為了進(jìn)一步規(guī)范肝內(nèi)膽管癌的診療過程、改善肝內(nèi)膽管癌患者預(yù)后、助力達(dá)成“健康中國2030”偉大目標(biāo)，由樊嘉院士牽頭，集結(jié)包括病理、影像、外科、內(nèi)科等學(xué)科在內(nèi)的國內(nèi)眾多肝膽領(lǐng)域?qū)＜?，共同制定了《原發(fā)性肝癌診療指南之肝內(nèi)膽管癌診療共識(shí)》，以期提升國內(nèi)肝內(nèi)膽管癌的規(guī)范化診療水平，為廣大肝內(nèi)膽管癌患者帶來治愈的希望。【ONCO前沿】特此邀請(qǐng)海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院沈鋒教授為我們解讀共識(shí)精彩內(nèi)容。

沈鋒 教授

海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（東方肝膽外科醫(yī)院）主任醫(yī)師、教授、肝膽外科主任、臨床研究院院長

海軍專業(yè)技術(shù)少將、博士生導(dǎo)師

擔(dān)任國際肝膽胰協(xié)會(huì) (IHPBA) 理事

亞太肝膽胰協(xié)會(huì) (A-PHPBA) 秘書長

亞太肝臟外科發(fā)展委員會(huì) (APHAB)主席團(tuán)副主席

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組副組長

中國臨床腫瘤協(xié)會(huì) (CSCO) 肝癌專家委員會(huì)主委

膽道腫瘤專家委員會(huì)候任主委

全軍肝膽外科專業(yè)委員會(huì)主委

《黃家駟外科學(xué)》第八版副主編

在J Clin Oncol, JAMA Oncol，Gut，J Hepatol, Hepatology, Lancet Gastroenterol Hepatol，JAMA Surg, Ann Surg等刊物發(fā)表SCI論著270余篇；以第一完成人獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng) (兩項(xiàng))

長路漫漫，精準(zhǔn)治療仍需不斷求索

沈鋒教授十分強(qiáng)調(diào)肝內(nèi)膽管癌的個(gè)體化治療，其所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)建立了國際上首個(gè)肝內(nèi)膽管癌個(gè)體化預(yù)后評(píng)分體系，并用列線圖作為個(gè)體化治療決策工具，另外還開展了依據(jù)不同病因設(shè)計(jì)不同的肝內(nèi)膽管手術(shù)方案的研究。沈鋒教授表示，無論是良性疾病還是惡性腫瘤，精準(zhǔn)治療是所有疾病的治療方向。以往我們進(jìn)行的研究工作包括個(gè)體化分期和個(gè)體化治療，為肝內(nèi)膽管癌的外科治療奠定了良好的基礎(chǔ)，但距離精準(zhǔn)治療的目標(biāo)仍有很長的路要走?，F(xiàn)階段肝內(nèi)膽管癌依據(jù)分期選擇治療，盡管我們進(jìn)行了分期的優(yōu)化，但實(shí)際上對(duì)于惡性腫瘤來說，按照生物學(xué)特性來選擇治療才是最優(yōu)解，因此我們目前正在推進(jìn)生物學(xué)特性相關(guān)的研究。當(dāng)然，依據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性來指導(dǎo)治療選擇存在難度，雖然biomarker包括腫瘤標(biāo)志物等有很多，但能真正能夠用來指導(dǎo)治療的寥寥無幾。此外，對(duì)于肝內(nèi)膽管癌的機(jī)制研究，包括最近高強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)對(duì)于肝內(nèi)膽管癌分子分型的多組學(xué)研究，也推進(jìn)了該領(lǐng)域的進(jìn)步，這些基礎(chǔ)研究結(jié)果也將為我們未來的探索指引方向，因此在此版共識(shí)中亦有提及。

砥礪前行，早篩早診邁出第一步

肝內(nèi)膽管癌具有發(fā)病隱匿，易轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，使得多數(shù)患者首診即為中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。目前相關(guān)的指南及共識(shí)普遍強(qiáng)調(diào)早篩的重要性，然而肝內(nèi)膽管癌的早診早篩并不簡單。沈鋒教授表示，肝內(nèi)膽管癌的早診早篩十分重要，然而過去該領(lǐng)域并未受到太多關(guān)注，在《原發(fā)性肝癌診療指南之肝內(nèi)膽管癌診療專家共識(shí)》中，我們對(duì)肝內(nèi)膽管癌進(jìn)行了一定的介紹，然而由于目前相關(guān)研究并不深入，證據(jù)也相對(duì)局限。

在此之前，肝內(nèi)膽管癌的早篩被籠統(tǒng)地歸入原發(fā)性肝癌的早篩中，所以往往會(huì)出現(xiàn)在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)是肝內(nèi)膽管癌而不是肝細(xì)胞肝癌的情況，這也是目前以及既往臨床實(shí)踐的常態(tài)。對(duì)此，我們團(tuán)隊(duì)在國際上最早建立了專門針對(duì)肝內(nèi)膽管癌的早篩模型，以判斷哪些肝內(nèi)膽管結(jié)石患者經(jīng)過一段時(shí)間后可能會(huì)發(fā)展至肝內(nèi)膽管癌，并將這部分患者定義為高危人群。同時(shí)在早期診斷方面，臨床上特別需要找尋通過影像學(xué)來甄別肝細(xì)胞肝癌與肝內(nèi)膽管癌的方法。然而由于腫瘤有異質(zhì)性，并且患者病因不同，要把所有肝內(nèi)膽管癌的類型都覆蓋到仍需努力。當(dāng)然，本共識(shí)將早診早篩作為重要內(nèi)容提出，本身就是一個(gè)很大的進(jìn)步。

尋根問底，分子基礎(chǔ)決定治療基礎(chǔ)

沈鋒教授表示，不同病因?qū)е碌母蝺?nèi)膽管癌，其治療方式有所不同，這涉及到基因突變及相關(guān)信號(hào)通路問題。炎癥是肝內(nèi)膽管癌重要的病因。無論是國內(nèi)還是國外，覆蓋了膽管上皮細(xì)胞的肝內(nèi)小膽管只要有慢性炎癥，不管是由于解剖異常，還是繼發(fā)性感染，包括結(jié)石繼發(fā)和自身免疫性疾病繼發(fā)，以及原發(fā)性肝內(nèi)膽管炎，長期炎癥后，其實(shí)都是通過相似的通路發(fā)生癌變。

不同病因?qū)е碌母蝺?nèi)膽管癌的治療方式不同：在早期外科治療方面，結(jié)石導(dǎo)致的切除范圍要大一些，并且要更積極地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，而乙肝導(dǎo)致的則相對(duì)要保守一點(diǎn)；在靶向治療上，這表現(xiàn)得更為明顯。因?yàn)椴煌∫驅(qū)е碌母蝺?nèi)膽管癌其突變特征不同。例如，小膽管型的肝內(nèi)膽管癌以IDH1/2突變居多，而大膽管型的肝內(nèi)膽管癌以KRAS、P53突變?yōu)橹鳎欢鴮?duì)于炎癥性的肝內(nèi)膽管癌，則會(huì)使用靶免聯(lián)合治療措施。

區(qū)分病因?qū)嵸|(zhì)上是在區(qū)分其分子基礎(chǔ)，而肝內(nèi)膽管癌的分子基礎(chǔ)決定了它的治療基礎(chǔ)。

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